Образцы, формы, бланки документов здесь: http://www.alfa-form.ru/

В…………………………………………
(наименование суда)
…………………………………………..

Истец: …………………………………..

……………………..……………………
(ф.и.о. полностью, адрес)

Ответчик: ………………………………

……………………..…………………….
(ф.и.о. полностью, адрес)

Исковое заявление о возмещении вреда здоровью

(цена иска: ……………………………………………………………………………рублей)
(полная сумма из требований)

(госпошлина ……..……………………………...…………………………….…… рублей.)

    "….." ……………….. 20….г. во время управления мною автомобилем марки …………… государственный номерной знак ……………… на …………………………....................……

………………………………………………………………………………………...……………
(место ДТП: пересечение улиц, улица ….  напротив дома № ….  и т.п.)

произошло дорожно-транспортное происшествие (далее по тексту - ДТП)

………………………………………………………………………………………...……………
(изложить обстоятельства ДТП)

        ДТП произошло в результате административного правонарушения водителем …………………..……………………… правил(а) дорожного движения, предусмотренного
                                      (ф.и.о.  водителя)

ст. ………………………………. КоАП РФ, который управлял автомашиной марки ……………… государственный номерной знак …………….., принадлежащей на праве собственности .…………………………………………………....................……
                                                                      (ф.и.о. владельца автомобиля)

        Очевидцы данного ДТП:

………………………………………………………………………………………...……………

………………………………………………………………………………………...……………
(ф.и.о. очевидцев полностью.)

       Вина ………………………………. в совершении административного правонарушения,
                                       (ф.и.о.  водителя)

 повлекшего указанное ДТП, признана ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………...……………
(наименование органа, должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении)

       Постановление № …….. от "….." ……………….. 20….г. по делу об административном правонарушении, о назначении административного наказания ………………………………………………. вступило в законную силу, копия прилагается.
                                       (ф.и.о.  водителя)

        В результате ДТП моему здоровью причинен вред в виде:

………………………………………………………………………………………...……………

……………….……………………………………………………………………………………..
(характер повреждений и степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы)

       В результате ДТП мной утрачена профессиональная трудоспособность в период с «….»………………… 20…. г. по «….»………………… 20…. г., что подтверждается ……………………………………………………………………………………………………...
(документы, подтверждающие утрату профессиональной трудоспособности)

       До произошедшего ДТП мой средний заработок за двенадцать месяцев работы в ……………………………………………………… в должности ……………………..………..
                             (наименование организации)                                                                           (должность)

составлял …………………..… рублей в месяц, что подтверждается:

………………………………………………………………………………………………….…..
(справка о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих ДТП)

        С "….." …………….. 20….г., в результате причиненного мне повреждения здоровья я

……………….…………………………………………………………………………………….. ……………….………………………………………………………………………………….....,
(не работаю, работаю в должности………….. имею среднемесячный заработок в размере ……… рублей)

справка прилагается.

       В результате повреждения здоровья из-за ДТП размер утраченного мною среднемесячного заработка составляет: ………………… рублей, расчет прилагается.

       В результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы …….……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...……………
(на лечение, дополнительное питание, лекарства, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, обучение другой профессии)

на общую сумму …………….. рублей, расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается

………………………………………………………………………………………...……………
(медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение комиссий и др.)

       Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме ………….. руб., поскольку ……………………………………………………………………………………
(обоснование суммы компенсации морального вреда)

       Таким образом, ………………………………………...……., управлявший автомашиной
                                           (ф.и.о.  ответчика)

марки ……………… государственный номерной знак …………, в результате совершенного по его вине ДТП, причинил вред моей личности (здоровью), включающий:
- утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда;
- расходы на лечение;
- компенсацию морального вреда.

        "….." ……………….. 20….г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Ответа на данное письмо до настоящего времени я не получил.

На основании выше изложенного прошу:

  1.    Взыскать с ответчика ………………………….……….. в мою пользу утраченный в
                                                            (ф.и.о.  ответчика)
    результате  повреждения   моего   здоровья   по   вине   ответчика   заработок  за  период
    с "….."………………..20….г. по "….."………………..20….г. в размере

    ……......................................................................................................................……... рублей
  2.    Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере

    ……......................................................................................................................……... рублей
  3.     Взыскать с ответчика расходы на услуги представителя (адвоката по ДТП) в размере

    ……......................................................................................................................……... рублей
  4.    Взыскать с ответчика расходы на оформление доверенности ……………… рублей.
  5.    Взыскать с ответчика госпошлину в размере ………..................……… рублей.
  6.    Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в размере

    ……......................................................................................................................……... рублей.
  7.    Вызвать в суд свидетелей ………………………………………………...……………….
    …………………………………........................................................……………...………………
                                                                 (ф.и.о.  очевидцев, адрес)

Приложение:

  1.     Копия постановления от «…..» ……………….. 20…. г.   №  ……. по делу об административном правонарушении и назначении административного наказания;
  2.     Схема места дорожно-транспортного происшествия;
  3.    Справка по дорожно-транспортному происшествию;
  4.    Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии;
  5.    Справка по форме, установленной в приложении №  23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения;
  6.    Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием;
  7.    Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца;
  8.    Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности;
  9.    Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее в связи с причиненными повреждениями;
  10.   Трудовой договор;
  11.   Копия приказа № ………… "….." ……………….. 20….г. о приеме на новую работу;
  12.   Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья;
  13.    Справка о среднемесячном заработке в настоящее время;  (или) ……………………………………………………………………………………………………...
    (истец не работает, состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.)
  14.   Копия (выписка из) приказа № ………… "….." ……………….. 20….г.  о расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу);
  15.   Расчет утраченного заработка;
  16.   Расчет дополнительных расходов;
  17.   Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы;
  18.   Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов;
  19.   Копия заказного письма от "….." ……………….. 20….г.;
  20.   Уведомление о вручении ответчику заказного письма;
  21.   Квитанция на оплату юридических услуг;
  22.   Квитанция оплаты госпошлины;
  23.   Копия искового заявления.
возмещене вреда здоровью

"….." ……………….. 20….г.                       ……………………………….  
                                                                                (подпись истца)

Помогите другим людям найти этот образец искового заявления о возмещении вреда здоровью причиненного в результате ДТП.
Поделитесь им в социальных сетях.

   
   
   
© ALFA-FORM