Образцы, формы, бланки документов здесь: http://www.alfa-form.ru/

                                                                     Приложение 4
                                                                    к Порядку выплаты возмещения по вкладам
                                                                    от « 3 » августа 2006 г. (протокол № 46)
                                                                    в редакции решений Правления Агентства
                                                                    от 13.03.2008 (протокол №12),
                                                                    от 14.02.2011 (протокол №11)

В государственную корпорацию
«Агентство по страхованию вкладов»

Заявление
о несогласии с размером возмещения

________________________________________________________________________________
наименование банка-участника системы страхования вкладов
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя

Число, месяц, год рождения “___” __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________________________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _____________номер ________________          выдан “____” ____________ _____ года

________________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ

________________________________________________________________________________

Адрес для почтовых уведомлений    ________________________________________________________________________________

почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

________________________________________________________________________________

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

________________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________

В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований:

1.______________________________________________________________________________

название, дата и номер документа

2.______________________________________________________________________________

название, дата и номер документа

3.______________________________________________________________________________

название, дата и номер документа

Дополнительные документы  прилагаются.

Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.

Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.

Перечень обязательств банка перед  вкладчиком:

№№ п/п

Номер и дата договора банковского вклада (счета)

Размер обязательства банка по вкладу

(в валюте обязательства)

Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):


№№ п/п

Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство

Размер обязательства

(в валюте обязательств)


Сумма возмещения (по расчетам заявителя):______руб.____________________________коп.


Дополнительная информация [1] ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 ______________________________                      “_____” _______________  ______ года

                    подпись                                              дата подписания заявления



[1] Данный раздел заполняется в  случае:
1)  замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);
Во втором случае указываются:
- ФИО вкладчика, интересы которого представляет заявитель, заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных  копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.

Помогите другим людям найти этот бланк заявления о несогласии с размером возмещения по вкладу.
Поделитесь им в социальных сетях.

   
   
   
© ALFA-FORM