Доверенность
на получение страхового возмещения по вкладам

г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

  Я, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. полностью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

паспорт _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., код подразделения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

зарегистрированный по адресу:

город _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ улица _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ дом _ _ _ корпус _ _ _ квартира _ _ _

настоящей доверенностью уполномочиваю

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. представителя полностью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

паспорт _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., код подразделения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

зарегистрированный по адресу:

город _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ улица _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ дом _ _ _ корпус _ _ _ квартира _ _ _

представлять мои интересы по вопросу получения страхового возмещения по моим вкладам (счетам) в

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _(наименование кредитной организации в отношении которой наступил страховой случай) _ _ _ _ _ _ _ _ _

в соответствии с Федеральным законом «О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации».

Для выполнения моего поручения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. поверенного) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

имеет право подписывать и подавать заявления и иные документы; получать денежные средства и различные документы, совершать иные юридически значимые действия.

Доверенность выдана сроком на _ _ _ _ _ _ _ _ _     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ передоверия
  (срок действия)     (с правом, без права)

полномочий другим лицам.
"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _
  (ф.и.о. / подпись доверителя)

__________________ __________________

  "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. настоящая доверенность удостоверена мною,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , нотариусом

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование, адрес нотариальной конторы) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Доверенность подписана гр. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ в моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его проверена.

Зарегистрировано в реестре за № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Взыскано госпошлины (по тарифу) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей.

Нотариус: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      (подпись)

    м.п.