Доверенность
(на представление интересов потерпевшего в страховой компании в связи с ДТП)

  г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

  Я, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. полностью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

паспорт _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., код подразделения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

зарегистрированный по адресу:

город _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ улица _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ дом _ _ _ корпус _ _ _ квартира _ _ _

настоящей доверенностью уполномочиваю

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. представителя полностью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

паспорт _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., код подразделения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

зарегистрированный по адресу:

город _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ улица _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ дом _ _ _ корпус _ _ _ квартира _ _ _

представлять мои интересы в _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование страховой компании) _ _ _ _ _ _ _ _ _

во всех иных учреждениях и организациях, в связи с дорожно-транспортным происшествием (ДТП) произошедшим "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (место совершения ДТП) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

с участием транспортных средств:

наименование (тип транспортного средства) №1: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Идентификационный номер (VIN): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Регистрационный номер: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ год выпуска: _ _ _ _ _ _ _

ПТС серия _ _ _ _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование организации, выдавшей паспорт) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

наименование (тип транспортного средства) №2: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Идентификационный номер (VIN): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Регистрационный номер: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ год выпуска: _ _ _ _ _ _ _

ПТС серия _ _ _ _ _ _ _ № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование организации, выдавшей паспорт) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

по вопросам возмещения причиненного доверителю вреда, со всеми правами, какие предоставлены законом потерпевшему, в том числе с правом подачи заявлений о страховой выплате, предоставления и получения документов, справок, актов, заверения копий документов, подписывать все документы при исполнении указанных выше поручений, а также совершать все иные законные действия, связанные с выполнением возложенных функций.

Доверенность выдана сроком на _ _ (один, три) _ _ год _ _ _ _ (с правом, без права) _ _ _ _ передоверия полномочий другим лицам.

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ (ф.и.о.) _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ (подпись доверителя) _ _