Акт
залива помещения

г. ……………………..  «…..» …………………… 20…. г.

по адресу: …………………………………………………………………………………………

 Комиссия в составе:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
(должности)

составила настоящий Акт об обследовании помещения (квартиры) № …. на …... этаже …..- этажного дома ……….. года постройки, состоит из …… комнат по по адресу: ……………………………………………………………………………………..…...…………

на предмет залива из выше расположенного помещения (квартиры) № …. .

  На день обследования комиссия установила: в результате залива в квартире № …... Пострадали:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
(объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)

  В результате обследования выше расположенного помещения (квартиры) № …. установлено, что причиной залива явилось:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
(причина залива с указанием действия или бездействия виновника причинения вреда)

  Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Таким образом, причиной залива помещения (квартиры) № …. явилось

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Ремонт необходимо произвести силами:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

  Описание объема ущерба причиненного заливом помещения (квартиры):

1. Комната ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
2. Комната ………….…     площадь ……………… кв.м . ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3. Коридор ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4. Кухня ………….…      площадь ……………… кв.м . ……………………………………………………………………………………………………..
5. Санузел ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
6. Ванная ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Объем восстановительных работ:

1. Комната ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
2. Комната ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3. Коридор ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4. Кухня ………….…      площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
5. Санузел ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
6. Ванная ………….…     площадь ……………… кв.м .
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

  Виновник в причинении вреда отказался от подписи
(запись делается в случае отсутствия виновника причинения вреда или при его отказе подписывать данный Акт).

Акт № ……. от «…..» …………………… 20…. г. составлен по наружному осмотру комиссией в составе:

…………………………………………....     ……………………………. / ………………
(должность)  (ф.и.о.)  (подпись)
…………………………………………....     ……………………………. / ………………
(должность)  (ф.и.о.)  (подпись)
…………………………………………....     ……………………………. / ………………
(должность)  (ф.и.о.)  (подпись)Акт залива помещения

  м.п.




Для подтверждения данного Акта были приглашены:

Виновник в причинении вреда  ……………………………. / ………………

Потерпевшая сторона:  ……………………………. / ………………

__________________

__________________

См. также:

   
   
© ALFA-FORM