Бланк доверенности на представление интересов в страховой компании по ДТП
Доверенность
(на представление интересов потерпевшего в страховой компании в связи с ДТП)
г. …………………………. «…..» …………………. 20….. г.
Я, …………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)
паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………..………...………………
(наименование органа выдавшего паспорт)
«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:
город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..
настоящей доверенностью уполномочиваю
…………………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)
паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………………...…………..……
(наименование органа выдавшего паспорт)
«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:
город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..
представлять мои интересы в …………………………………………………………....…..
(наименование страховой компании)
во всех иных учреждениях и организациях, в связи с дорожно-транспортным происшествием (ДТП) произошедшим «…» ……………….. 20…. г.
…………………………….……………………………………………………………………….
(место совершения ДТП)
с участием транспортных средств:
наименование (тип транспортного средства) №1: ……………………………………………..
Идентификационный номер (VIN): ……………………………………………………………...
Регистрационный номер: ……………………………………… год выпуска: ...…..…………
ПТС серия ……………. № …………………………………., выдан ……………………….
……………………………………………………………………………………………………...
(наименование организации, выдавшей паспорт)
наименование (тип транспортного средства) №2: ……………………………………………..
Идентификационный номер (VIN): ……………………………………………………………...
Регистрационный номер: ……………………………………… год выпуска: ...…..…………
ПТС серия ……………. № …………………………………., выдан ……………………….
……………………………………………………………………………………………………...
(наименование организации, выдавшей паспорт)
по вопросам возмещения причиненного доверителю вреда, со всеми правами, какие предоставлены законом потерпевшему, в том числе с правом подачи заявлений о страховой выплате, предоставления и получения документов, справок, актов, заверения копий документов, подписывать все документы при исполнении указанных выше поручений, а также совершать все иные законные действия, связанные с выполнением возложенных функций.
Доверенность выдана сроком на …………….. год …………………..……. передоверия
(один, три) (с правом, без права)
полномочий другим лицам.
«……» …………………. 20….. г …….………………….. / ………………..
(ф.и.о. / подпись)
__________________
«……» …………………. 20….. г настоящая доверенность удостоверена мною, …………………………….……………………………...…………………………, нотариусом
…………………………….………………………………………………………………………..
(наименование, адрес нотариальной конторы)
Доверенность подписана гр. ….…………………………….…………………………………… в моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его проверена.
Зарегистрировано в реестре за № ……………………………….…
Взыскано госпошлины (по тарифу) …………………………….…рублей.
Нотариус: …………………………….…………
«……» …………………. 20….. г.
…….………………….
(подпись)
м.п.
__________________
__________________
См. также:
__________________