Доверенность
(на представление интересов потерпевшего в страховой компании в связи с ДТП)

г. ………………………….   «…..» …………………. 20….. г.

  Я, …………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)

паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………..………...………………
(наименование органа выдавшего паспорт)

«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:

город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..

настоящей доверенностью уполномочиваю

…………………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)

паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………………...…………..……
 (наименование органа выдавшего паспорт)

«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:

город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..

представлять мои интересы в …………………………………………………………....…..
(наименование страховой компании)

во всех иных учреждениях и организациях, в связи с дорожно-транспортным происшествием (ДТП) произошедшим «…» ……………….. 20…. г.

…………………………….……………………………………………………………………….
(место совершения ДТП)

с участием транспортных средств:

наименование (тип транспортного средства) №1: ……………………………………………..

Идентификационный номер (VIN): ……………………………………………………………...

Регистрационный номер: ……………………………………… год выпуска: ...…..…………

ПТС серия ……………. № …………………………………., выдан ……………………….

……………………………………………………………………………………………………...
(наименование организации, выдавшей паспорт)

наименование (тип транспортного средства) №2: ……………………………………………..

Идентификационный номер (VIN): ……………………………………………………………...

Регистрационный номер: ……………………………………… год выпуска: ...…..…………

ПТС серия ……………. № …………………………………., выдан ……………………….

……………………………………………………………………………………………………...
(наименование организации, выдавшей паспорт)

по вопросам возмещения причиненного доверителю вреда, со всеми правами, какие предоставлены законом потерпевшему, в том числе с правом подачи заявлений о страховой выплате, предоставления и получения документов, справок, актов, заверения копий документов, подписывать все документы при исполнении указанных выше поручений, а также совершать все иные законные действия, связанные с выполнением возложенных функций.

Доверенность выдана сроком на …………….. год …………………..……. передоверия
(один, три)   (с правом, без права)

полномочий другим лицам.

«……» …………………. 20….. г    …….………………….. / ………………..
(ф.и.о. / подпись)

__________________

«……» …………………. 20….. г настоящая доверенность удостоверена мною, …………………………….……………………………...…………………………, нотариусом
…………………………….………………………………………………………………………..
(наименование, адрес нотариальной конторы)

 Доверенность подписана гр. ….…………………………….…………………………………… в моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его проверена.

Зарегистрировано в реестре за № ……………………………….…

Взыскано госпошлины (по тарифу) …………………………….…рублей.

Нотариус: …………………………….…………

«……» …………………. 20….. г.

…….………………….
  (подпись)Бланк доверенности
  м.п.

__________________

__________________

См. также:

__________________

   
   
© ALFA-FORM