Доверенность
(на представление интересов потерпевшего в страховой компании в связи с ДТП)

г. ………………………….   «…..» …………………. 20….. г.

  Я, …………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)

паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………..………...………………
   (наименование органа выдавшего паспорт)

«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:

город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..

настоящей доверенностью уполномочиваю

…………………………….……………………………………………………………………….,
(ф.и.о. полностью)

паспорт ………. №………………… выдан …….……………….…………...………………… «……» ……………….. 20…. г., код подразделения …………………………...…………..……
     (наименование органа выдавшего паспорт)

«…..» …………………. 20….. г. рождения, зарегистрированный по адресу:

город …………………… улица …..…………..….………..… дом …… корпус …… кв. …..

представлять мои интересы в …………………………………………………………....…..
    (наименование страховой компании)

во всех иных учреждениях и организациях, в связи с дорожно-транспортным происшествием (ДТП) произошедшим «…» ……………….. 20…. г.

…………………………….……………………………………………………………………….
(место совершения ДТП)

с участием транспортных средств:

по вопросам возмещения причиненного доверителю вреда, со всеми правами, какие предоставлены законом потерпевшему, в том числе с правом подачи заявлений о страховой выплате, предоставления и получения документов, справок, актов, заверения копий документов, подписывать все документы при исполнении указанных выше поручений, а также совершать все иные законные действия, связанные с выполнением возложенных функций.

Доверенность выдана сроком на …………….. год …………………..……. передоверия
   (один, три)   (с правом, без права)

полномочий другим лицам.

«……» …………………. 20….. г    …….………………….. / ………………..
   (ф.и.о. / подпись)

__________________