В…………………………………………
(наименование суда)    
…………………………………………..

Истец: …………………………………..

……………………..……………………
(ф.и.о. полностью, адрес)

Ответчик: ………………………………

……………………..…………………….
(наименование организации, ИНН, ОГРН Ф.И.О., адрес)

Исковое заявление
о возмещении вреда здоровью

(цена иска: ……………………………………………………………………………рублей)

(госпошлина ……..………..……………………...…………………………….…… рублей)

  «…..» ………………. 20…. г. Истец обратился к ……………………………………….
(наименование ответчика)

за оказанием платной медицинской услуги: …………………………………………………..
(наименование услуги)

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги подтверждается медицинской картой больного № ……….. от «…..» ………………. 20…. г. и квитанцией оплаты услуги № ………….. от «…..» ………………. 20…. г. на сумму:

……………………………………………………………………………… (…………..) рублей.
(прописью и цифрами)

  «…..» ………………. 20…. г. Истцу была проведена процедура

……………………………………………………………………………………………………..,
(наименование и описание процедуры)

которую выполнял работник Ответчика ……………………………………………………….
(ф.и.о. работника)
  Факт проведения процедуры подтверждается справкой № ………….. от

«…..» ………………. 20…. г., выданной ………………………………………………………..
(наименование медицинского учреждения)

о том, что Истцу «…..» ………………. 20…. г. была оказана медицинская помощь ………………………………………………………………., что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

  В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:

……………………………………………………………………………………………………..,
(указать, в чем конкретно выражается вред здоровью)

что подтверждается справкой № ……………… от «…..» ………………. 20…. г, выданной

……………………………………………………………………………………………………...
(наименование медицинского учреждения)

В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки:

……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
(расходы на лечение и лекарства, срок нетрудоспособности и т.п.)

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:

……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

  «…..» ………………. 20…. г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
«…..» ………………. 20…. г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: ……………………………………………………………………………………………………...

  На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г.,

прошу суд:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1. Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере:

……………………………………………………………………………….. (……………..) руб.
2. Денежную компенсацию за моральный вред в размере:

……………………………………………………………………………….. (……………..) руб

Приложения:

  1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью Истца.
  2. Квитанция об уплате госпошлины.
  3. Копия искового заявления для Ответчика.

«…..» ………………. 20…. г.  ……………………………………
(подпись)

исковое заявление о возмещении вреда

__________________

__________________

   
   
© ALFA-FORM