Исковое заявление
^{о возмещении вреда здоровью
причиненного платной медицинской услугой}

«_ _ _»_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Истец обратился к _ _ _ _ _ (наименование ответчика) _ _ _ _ _ _ _ _

за оказанием платной медицинской услуги: _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование услуги) _ _ _ _ _ _ _ _ _

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги подтверждается медицинской картой больного № _ _ _ _ _ от «_ _ _»_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. и квитанцией оплаты услуги № _ _ _ _ _ от «_ _ _»_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. на сумму:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.

«_ _ _»_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Истцу была проведена процедура
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование и описание процедуры) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
которую выполнял работник Ответчика _ _ _ _ _ (ф.и.о. работника) _ _ _ _ _ . Факт проведения процедуры подтверждается справкой № _ _ _ _ _ от "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., выданной _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование медицинского учреждения) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
о том, что Истцу "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. была оказана медицинская помощь _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (указать, в чем конкретно выражается вред здоровью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
что подтверждается справкой № _ _ _ _ _ от "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., выданной
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование медицинского учреждения) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ (расходы на лечение и лекарства, срок нетрудоспособности и т.п.)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
«_ _ _»_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского, утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г.,

прошу суд:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1. Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.
2. Денежную компенсацию за моральный вред в размере:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью Истца.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для Ответчика.

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _