Исковое заявление о возмещении вреда здоровью

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. во время управления мною автомобилем марки _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ государственный номерной знак _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ на _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ (место ДТП: пересечение улиц, улица _ _ _ _ _ напротив дома № _ _ _ _ _ и т.п.) _ _ _ _
произошло дорожно-транспортное происшествие (далее по тексту - ДТП)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (изложить обстоятельства ДТП) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ДТП произошло в результате административного правонарушения водителем _ _ _ _ _ (ф.и.о. водителя) _ _ _ _ _ правил(а) дорожного движения, предусмотренного ст. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ КоАП РФ, который управлял автомашиной марки _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ государственный номерной знак _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , принадлежащей на праве собственности _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. владельца автомобиля) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Очевидцы данного ДТП:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. очевидцев полностью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Вина _ _ _ _ _ (ф.и.о. водителя) _ _ _ _ _ в совершении административного правонарушения,
повлекшего указанное ДТП, признана
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование органа, должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении)

Постановление № _ _ _ _ _ от "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по делу об административном правонарушении, о назначении административного наказания _ _ _ _ _ (ф.и.о. водителя) _ _ _ _ _ вступило в законную силу, копия прилагается.

В результате ДТП моему здоровью причинен вред в виде:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(характер повреждений и степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы)

В результате ДТП мной утрачена профессиональная трудоспособность в период с "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., что подтверждается _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(документы, подтверждающие утрату профессиональной трудоспособности)

До произошедшего ДТП мой средний заработок за двенадцать месяцев работы в
_ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование организации) _ _ _ _ _ _ _ _ _ в должности _ _ _ _ (должность) _ _ _ _
составлял _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей в месяц, что подтверждается:
_ _ _ _ _ (справка о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих ДТП) _ _ _ _ _

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г., в результате причиненного мне повреждения здоровья я
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(не работаю, работаю в должности _ _ _ _ _ _ _ имею среднемесячный заработок в размере _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей) _ _ _ _ _ _ _ , справка прилагается.

В результате повреждения здоровья из-за ДТП размер утраченного мною среднемесячного заработка составляет: _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей, расчет прилагается.

В результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(на лечение, дополнительное питание, лекарства, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, обучение другой профессии)
на общую сумму _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей, расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается
_ _ _ _ _ _(медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение комиссий и др.)_ _ _ _ _

Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _ _ _ _ _ _ _ _ _ руб., поскольку _ _ _ _ _ (обоснование суммы компенсации морального вреда)_ _ _ _ _

Таким образом, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. ответчика) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , управлявший автомашиной
марки _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ государственный номерной знак _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , в результате совершенного по его вине ДТП, причинил вред моей личности (здоровью), включающий:
— утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда;
— расходы на лечение;
— компенсацию морального вреда.

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Ответа на данное письмо до настоящего времени я не получил.

На основании выше изложенного прошу суд:

1. Взыскать с ответчика _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. ответчика)_ _ _ _ _ _ _ _ в мою пользу утраченный в
   результате повреждения моего здоровья по вине ответчика заработок за период
   с "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. в размере
   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере
   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.
3. Взыскать с ответчика расходы на услуги представителя (адвоката по ДТП) в размере
   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.
4. Взыскать с ответчика расходы на оформление доверенности _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей.
5. Взыскать с ответчика госпошлину в размере _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ рублей.
6. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в размере
   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) рублей.
7. Вызвать в суд свидетелей
   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ф.и.о. очевидцев полностью, адрес) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Приложение:

1. Копия постановления от "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. № _ _ _ _ _ по делу об административном правонарушении и назначении административного наказания;
2. Схема места дорожно-транспортного происшествия;
3. Справка по дорожно-транспортному происшествию;
4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии;
5. Справка по форме, установленной в приложении № 23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения;
6. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием;
7. Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца;
8. Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности;
9. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее в связи с причиненными повреждениями;
10. Трудовой договор;
11. Копия приказа № _ _ _ _ _ "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. о приеме на новую работу;
12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья;
13. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время;(или)
    (истец не работает, состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.)
14. Копия (выписка из) приказа № _ _ _ _ _ "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. о расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую работу);
15. Расчет утраченного заработка;
16. Расчет дополнительных расходов;
17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы;
18. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов;
19. Копия заказного письма от "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.;
20. Уведомление о вручении ответчику заказного письма;
21. Квитанция на оплату юридических услуг;
22. Квитанция оплаты госпошлины;
23. Копия искового заявления.

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.  _ _ _ _ _ _ _ (подпись истца) _ _ _ _ _ _ _