Форма №9

Заявление принято

« ____ » __________________ ______ Года           Государственная регистрация расторжения брака
регистрационный номер № _______________        назначена на « ___» ________________ ______ г.
_____________________________________              в _______________ часов
подпись должностного лица, принявшего заявление
  В отдел ЗАГС ____________________________
Запись акта о расторжении брака № ______ _________________________________________
от « ___ » _________________ ______ Года от _______________________________________
фамилия, имя, отчество

Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
__________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:

  он она

1. Фамилия __________________________________   __________________________________
  __________________________________   __________________________________
 Отчество __________________________________   __________________________________

2. Дата рождения «____» ______________ ______ г. «____» ______________ ______ г.

3. Место рождения ____________________________   ___________________________________
  ____________________________   ___________________________________
  ____________________________   ___________________________________

4. Гражданство  ____________________________   ___________________________________

5. Национальность* ___________________________   ___________________________________

6. Место ____________________________  ___________________________________
 жительства **  _______________________________   ___________________________________
  _______________________________   ___________________________________
  ________________________________   ___________________________________

7. Основание для решение суда ____________________________________________________
 расторжения наименование суда
  от «____» ______________________ года
  о признании _________________________________________________
  фамилия, имя, отчество
  безвестно отсутствующим/недееспособным (нужное подчеркнуть);
  приговор суда _________________________________________________
  наименование суда
  от «____» ______________________ года
  об осуждении _________________________________________________
  фамилия, имя, отчество
  к лишению свободы на срок __________________________________

8. Документ  ___________________________________________________________________
  наименование документа
 личность *   серия ____________ № _____________
  ___________________________________________________________________
  наименование органа, выдавшего документ
  от «____» ______________________ года

9. Реквизиты записи акта о запись акта о заключении брака
заключении брака № ____________ от «____» ______________________ года
  ___________________________________________________________________
  наименование органа ЗАГС

Прошу присвоить мне фамилию __________________________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

« _____ » _______________ _______ года ________________________
  подпись

* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
 Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.