Директору _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование организации)
от _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(фамилия, имя, отчество работника, полностью)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(должность)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(структурное подразделение)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(учетный шифр подразделения)

  Прошу Вас внести изменения в мои учетные данные, в связи с изменением

фамилии с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _на _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
          (старая фамилия)  (новая фамилия)

на основании свидетельства _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  (о заключении брака, о расторжении брака, о перемене имени и т.д.)

Приложение:

1. Копия свидетельства (о заключении брака. расторжении брака, перемене имени и т.п.)
2. Копия нового паспорта

"_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  (подпись)