Директору _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование организации)
от _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(фамилия, имя, отчество работника, полностью)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(должность)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(структурное подразделение)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(учетный шифр подразделения)

Прошу оформить и выдать документ(ы): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ (документы, количество экземпляров, заверенные копии, без заверения, заверенные печатью и т.п.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

для предоставления в: _ _ _ _ _ _ (куда предоставляются документы) _ _ _ _ _ _ _

Документ(ы) прошу выдать на руки.

  "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  (подпись)

  Положение Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» об обеспечении конфиденциальности персональных данных мне известны.

  Документы получены  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _
  (расшифровка)    (подпись)

  "_ _ _"_ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

Примечание:
Документы с места работы может получить сам работник или его представитель имеющий нотариально заверенную доверенность.
Документы с места работы выдаются в трехдневный срок со дня обращения работника.
Указание в заявлении о выдаче документов информации о том, куда будет представляться запрашиваемый документ, не является обязательным.